---

Бронхіальна астма, особливості її виникнення і перебігу

Хвороби органів дихання залишаються найбільш розповсюдженими в Україні і світі. Збільшується абсолютна поширеність та відносна значимість бронхіальної астми серед інших нозологій. Сьогодні бронхіальна астма є глобальною проблемою сучасності в зв’язку з її широким розповсюдженням і прогресуючим зростанням частоти і важкості протікання серед дорослих і дітей. Встановлено, що витоки бронхіальної астми у більшості випадків (до 80%) мають початок у дитячому віці, в якому відбувається її формування. Серед причин несприятливої динаміки першочергове значення має погіршення екологічних умов, поширення шкідливих звичок, зростання частоти психологічних стресів. Протягом останніх років стан здоров’я дітей, розповсюдженість хвороб органів дихання, в тому числі і бронхіальної астми, розглядається у взаємозв’язку з екологічним станом у регіоні проживання.

Академік О.О. Богомолець в своїй концепції про цілісність організму наголошував, що у людини біологічне і соціальне нерозривно пов’язані між собою, й соціальне впливає на природні процеси в організмі людини. Епоха античності уявляла людину як синкретичну єдність, злиття, нероздільність з навколишньою природою не тільки за походженням, але й за внутрішньою суттю. [40, С.23-25]

Шкідливі екзогенні та ендогенні впливи призводять до змін реактивності дитячого організму, перш за все в нейроендокринній та імунній сфері, які дуже тісно пов’язані з психоемоційним станом підлітків на різних етапах розвитку цього захворювання. [90, С.1-2]

Не дивлячись на значні успіхи в розумінні патогенезу та морфології запального процесу при бронхіальній астмі, різке розширення асортименту лікарських засобів та розробку інгаляційних способів їх введення, вона недаремно зветься парадоксом XX століття.

Слово „астма” у перекладі з грецької означає „ядуха”. Це захворювання відомо дуже давно, ще з часів Гіппократа (V-IV ст. до н.е.), але тоді, зрозуміло, не  могло бути глибоких уявлень про нього у зв’язку з розвитком медицини того часу і майже відсутністю цієї недуги.

Таким чином, бронхіальна астма – це широко розповсюджене захворювання системи дихання, яке характеризується нападами ядухи, супроводжується важкістю вдиху повітря внаслідок спазму бронхів. Різноманітні психологічні чинники, які впливають на виникнення і перебіг  захворювання, дозволяють віднести бронхіальну астму до групи психосоматичних захворювань.

Термін „психосоматика” має давню історію. Відомо, що проблема формування психосоматичних захворювань, одна з найбільш складних в медицині, здавна цікавила видатні уми людства, починаючи з Сократа, який стверджував: „Неправильно лікувати очі без голови, голову без тіла, також як тіло без души”. М.Я. Мудров вважав, що є душевні ліки, які лікують тіло. А В.М.Бехтерев говорив про можливість розвитку соматичних захворювань під впливом психічних змін. [73, С.133-140]

Внаслідок численних різнопланових досліджень  виникли різні концепції і теорії психосоматичних захворювань, і бронхіальної астми в тому числі, як яскравого прикладу взаємозв’язку психологічних чинників з соматичною патологією.

З початку XX ст. особливе розповсюдження отримала психоаналітична концепція. ЇЇ послідовники пов’язували розвиток психосоматичних захворювань з раннім розвитком індивіда, дитячими психотравмами, з конфліктами. [46, С.81-97]

Відповідно з нейрогуморальною теорією розвитку психосоматичної патології більшість психосоматичних захворювань – це реакція на перевантаження, підвищені вимоги, порушення внутрішньої рівноваги (гомеостазу), які розуміють як вияв загального неспецифічного синдрому адаптації, стресу.

Фізіологічні теорії трактують фізіологічні механізми розвитку психосоматичного процесу, наприклад, пов’язують патологічні процеси при психосоматичних розладах з діяльністю гіпоталамо-гіпофізарної системи разом з ретикулярною формацією стовбура мозку.

Витоки кортиковісцеральної теорії можна знайти в працях М.М. Сєченова про рефлекторні основи психічної діяльності, про єдність соматичних і психічних виявлень. Послідовники цієї теорії вважають, що пусковими механізмами психосоматичних розладів можуть бути фактори зовнішнього та внутрішнього середовища, або порушення екстеро- та інтероцептивної сигналізації, що призводить до конфліктної ситуації між збудженням і гальмуванням в корі і підкірці мозку, що й викликає психосоматичне захворювання. [11, С.61-69]

В теперішній час, бронхіальна астма, як психосоматичне захворювання,  розглядається з позиції системно-структурного підходу, який передбачає виділення чотирьох компонентів [12, С.51-63]:

1 – психологічний компонент (особистісні риси, особливості психологічного захисту, співвідношення свідомого і несвідомого в психічній діяльності). Від цих особливостей залежить психологічний захист організму;

2  -  корко-підкорковий компонент (особливості діяльності кори мозку, системи гіпоталамус – гіпофіз – наднирники, лімбічної системи, регуляторної формації);

3  –  нейрогуморальний компонент (вміщує складові вегетативної, соматичної нервової системи і ендокринну складову). Це відповідь організму  на стресову ситуацію;

4 – вибір органу або системи організму (обумовлений спадковістю до психосоматичних захворювань, а також з вродженою обтяжливістю соматичних порушень, що пов’язують з ураженням лімбічних структур мозку. В сімейному анамнезі 60-80% дітей [35, С.36-39], які страждають на психосоматичні розлади, виявляються хворі з такими ж захворюваннями).

Виділення чотирьох компонентів механізму формування бронхіальної астми як психосоматичного розладу дає можливість прослідити, як конфлікт, взаємодіючи з особистістю спочатку на психологічному рівні, переходить на фізіологічний рівень, трансформуючись у захворювання. В той же час наявність конфлікту ще не свідчить про патогенність ситуації: конфлікт – це протиріччя, яке може бути і позитивним фактором, мобілізуючи сили, розум емоції людини, і адекватне його вирішення загартовує особистість, робить її сильнішою. [36, С.37-40]

Бронхіальна астма входить у групу психосоматичних захворювань, до якої належать виразковий коліт, хвороба Крона, нейродерміти, виразка шлунку, нервова анорексія, булемія, ожиріння та ін. Їх лікування має включати в себе психотерапію і фармакотерапію. Широко використовуються релаксаційні методики, гіпнотерапія та інші.  [6, С.96-98]

Таким чином, раніше розвиток бронхіальної астми в першу чергу пов’язували з порушенням стану нервової системи і виникненням в ЦНС патологічної домінанти, яка підтримує приступи захворювання (неврогенна теорія). Процесу алергізації організму придавали при цьому другорядне значення. Термін „алергія” був введений у 1906 р. Клементом Пірке для визначення змін реактивності організму у відповідь на повторне введення будь-якої, зазвичай чужорідної, речовини. Алергічна теорія пізніше стала ведучою теорією виникнення астми. Згодом в генезі астми стали велике значення придавати порушенню процесів нейрогуморальної регуляції, адаптаційно-компенсаторних механізмів. [22, С.19-22]

В теперішній час доведено, що бронхіальна астма – це психосоматичне захворювання, яке має алергічну природу. Дисфункція симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи погіршується порушенням стану центральної ланки регуляції.  Значні порушення нейродинамічних процесів в центральній нервовій системі корелюють з психоемоційними розладами і важкістю перебігу бронхіальної астми. Найбільш характерними для хворих бронхіальною астмою дітей є тривожні, істеричні, астено-невротичні, депресивні розлади. [37, C.282-283]

Численні дослідження останніх років доводять тісний функціональний зв’язок імунної та нервово-психічної сфер, що привело до формування нового наукового направлення – психонейроімунофізіології, яка намагається пов’язати імунні реакції організму з психічними станами, особливо стресорної природи.  [42, С.45-47]

Важливе значення в розвитку захворювання на БА надається й способу життя сучасних підлітків, яке характеризується нервовим і фізичним перевантаженням, емоційними зривами, надмірною інформатизацією життя. За вираженої сенсибілізації організму, зниженні регуляторних механізмів імунної системи дітей і підлітків це перетворюється у фактори, які провокують розвиток бронхіальної астми.

Визнано, що нейро-вегетативні і психологічні фактори є одними з найважливіших компонентів патогенетичного комплексу, який визначає розвиток, перебіг і прогноз бронхіальної астми. Чисельні дослідження свідчать про тісну зацікавленість нервової системи в реалізації бронхіальної обструкції, тому що саме з неврозом лікарі минулого пов’язували патогенез БА, називаючи її “asthma broncheale seu nervozum” [43, С.23-25].

Існує ряд соціально значимих хронічних захворювань, при яких психопатологічні порушення зустрічаються досить часто. До них належать хвороби органів дихання, серед яких бронхіальна астма. Соціальна значимість БА визначається тим, що почавшись у дитячому віці, вона супроводжує людину все життя, призводячи до інвалідизації в найбільш працездатному віці (30-50 років) [27, С.16-19]

БА входить до класичної групи психосоматозів. Супроводжуючись психосоматичними розладами, бронхіальна астма набуває тяжкого перебігу. Індивідуальні психологічні особливості дитини, стереотип поведінки, реакція її на стресову ситуацію, способи переробки внутрішнього конфлікту тісно пов’язані з перебігом захворювання. Нервово-психічні фактори, діючи паралельно запальному процесу, сприяють його загостренню, фіксації симптомів захворювання; вплітаючись у патогенез захворювання вони ведуть до поглиблення тяжкості бронхіальної астми. [60, С.94-97]

Порушення діяльності нервової системи у дітей та підлітків тим глибші, чим тяжчий перебіг бронхіальної астми, а також мають значення особливості її функціонування до виникнення приступів ядухи (перинатальні ураження нервової системи, а також вегетативні дисфункції). [74, С.23-28]

До патології нервової регуляції відносяться різноманітні порушення нейрогенного походження, так звані неврози внутрішніх органів, загальні та регіонарні нейрогенні порушення судинного тонусу, бронхіальна астма, деякі форми ішемії міокарду і серцевих аритмій, дискинезії органів шлунково-кишкового тракту і жіночої статевої сфери, деякі форми діабету та ін. Багато змін реактивності, які трактуються як алергія, являють собою прояви порушення нервової регуляції, за якою імунні зміни виникають як вторинні; виділена нейрогенна неімунологічна бронхіальна астма, описана „неімунологічна” алергія. Відомі випади, коли важкі напади бронхіальної астми, які не піддавалися лікуванню гормональними препаратами, купувалися при нормалізації кровообігу чи при електростимуляції мозку. [47, С.4-7]

Клітини мозку найбільш чутливі до кисневого голоду, який виникає під час приступів бронхіальної астми. При БА істотну роль у формуванні психоневрологічних порушень відіграє гіпоксія. Клінічні прояви гіпоксії мозку мають місце практично у всіх дітей з середнім і тяжким перебігом захворювання. У цьому випадку до основних симптомів приєднуються емоційна лабільність, подразливість, погіршення пам’яті та уваги, депресія.  В періоді передвісників виникнення захворювання спостерігається неврівноваженість процесів збудження та гальмування в центральній нервовій системі; діти збуджені або навпаки пригнічені. Буває різкий перехід від веселого, грайливого настрою до байдужості, плаксивості, діти можуть бути роздратовані. Після нападу хворі діти на початку сонливі, а в подальшому можуть спостерігатися головний біль, в’ялість, швидка втомлюваність, адинамія. [50, С.43-49] У дітей з бронхіальною астмою і поза нападів мають місце швидка втомлюваність, утримується страх перед виникненням приступу, знижується успішність в навчанні, вони часто дратівливі, плаксиві.

Приступ ядухи для дитини та її батьків завжди є стресовою ситуацією і в залежності від того, як вони реагують на неї, формуються різні патологічні процеси в корі головного мозку. Надмірна опіка батьків, часте нагадування дитині про її хворобу або навпаки, цілковита байдужість можуть поглиблювати патологічні зміни в центральній нервовій системі. [57, C.97]

Нервово-психічний стрес приблизно у 5% дітей відіграє важливу роль в розвитку бронхіальної астми. При цьому діти можуть втрачати емоційність мови, котра здебільшого маловиразна, обличчі амімічне. Хворі втрачають інтерес до ровесників, розваг чи ігор.  Часто емоційна лабільність набуває відтінку агресивності, діти люблять заглиблюватися в себе. Страх перед приступом інколи переходить в звичку дитини займати вимушене положення (фіксуючи плечовий пояс). В залежності від типу конституції дитина може бути дуже рухлива, люб’язна, ласкава або навпаки, капризною, плаксивою, роздратованою, агресивною. Маленькі діти часто просяться на руки, перестають гратися, знижується апетит, „безпричинно” плачуть, порушується сон. Діти старшого віку скаржаться на головний біль, зниження працездатності, швидку втомлюваність, можуть лягати відпочивати вдень, що не притаманно їм.[23, С.65]

За даними літератури [60, С.94-97], у хворих на бронхіальну астму спостерігається високий рівень занепокоєння, депресії, фобічних реакцій.

Виділяють чотири варіанти нервово-психічного механізму патогенезу бронхіальної астми: істеричний, неврастенічний, психастенічний, „шунтовий”. У підлітковому віці найчастіше зустрічається „шунтовий” варіант: при виникненні сварки між батьками приступ, що розвивається у дитини, переключає їх увагу на ядуху, чим припиняє з’ясовування стосунків. Крім того, дитина отримує турботу членів сім’ї. Проте, у дітей можуть бути і інші варіанти. [24, С.172-173]

Для батьківських сімей дітей з нервово-психічного механізмом патогенезу бронхіальної астми характерним є наявність ригідної ієрархічної структури. Батьки часто відрізняються контрастними особистісними якостями, які обумовлюють їх сімейні позиції: домінуюча роль владної матері, яка приймає більшу частину сімейних рішень, поєднується з залежною позицією батька. Інертність, сталість правил функціонування сім’ї обумовлює знижену толерантність сім’ї до стресів, особливо в кризових ситуаціях, які потребують розумної зміни сімейного функціонування, перегляду сімейних ролей, прав і обов’язків членів сім’ї.[82, С.6]

Емоціональний клімат сімей, де є хвора на бронхіальну астму дитина, характеризується значним ступенем контролю один за одним. Це призводить до блокування емоційних переживань. Остання тенденція також пов’язана з боязню агресії з боку рідних або занадто вираженої їх реакції на відкритий прояв емоцій. Думки „не просити про допомогу” набувають позитивної цінності в подібних сім’ях. В підтримці такого ригідного стереотипу взаємовідносин в сім’ї важлива роль належить астматичним симптомам хворої дитини, особливо тим, які провокуються за  „шунтовим” механізмом. З іншого боку, подібний механізм уникнення конфронтації з|із| конфліктом, підтримка якого є умовою реалізації звичних форм психологічного захисту в сім’ї, сприяє персистенції астматичних симптомів, хронізації захворювання.

Особистісні риси, на основі яких у дитини розвивається бронхіальна астма з нервово-психічним варіантом перебігу,  формуються під впливом подібного виховання з боку батьків: материнська гіперопіка і приховане неприйняття батьком. Домінуюча гіперопіка перешкоджає розвитку самостійності дитини, сприяє фіксації стереотипу безпомічності і безпорадності. Залежність дитини, її постійна потреба в матері нерідко є перешкодою успішної компенсації почуття невпевненості і незадоволеності собою. Потреба матері бути необхідної тому, хто цього потребує, обумовлює насильницьке позбавлення дитини відповідальності за своє здоров’я і лікування, що призводить до формування пасивно-оборонного типу реагування на БА.  Поступово предметом турбот стає не дитина, а дитина лише в контексті її хвороби і, нарешті, у фокус сімейного життя  потрапляють астматичні симптоми і на цьому фоні інтерес до особистості дитини знижується. З часом все життя сім’ї підпорядковується лікуванню хвороби. „Сімейний міф” про „святість” астматичних симптомів, який формується в подібних умовах, створює таку атмосферу в сім’ї, коли всі бажання і потреби дитини сприймаються всерйоз тільки, якщо вони супроводжуються безперечним аргументом свистячого дихання. Так, в деяких сім’ях хворих на БА, ситуація „культу” дитини змінюється атмосферою „культу” хвороби.

Вплив батьківського неприйняття симптомів бронхіальної астми у дитини, надає протилежний ефект на сприйняття астми самими хворими: при позитивному відношенні до батька дитина отримує стійке заперечення хвороби (аногнозична реакція), при негативному – лише ще раз заглиблюється в власні переживання. [82, С.8]