---

Порядок написания истории болезни

Написание истории болезни всегда начинается с внесения так называемых паспортных данных. Эти данные необходимы для точной идентификации между многочисленными документами, сопровождающими лечение и самим животным.

Паспортная часть всегда выносится на отдельную страницу, которая будет первой в истории болезни. Эта часть истории болезни животного представлена следующими важными пунктами:

­   Вид животного

­   Порода

­   Пол

­   Кличка животного

­   Возраст животного

­   Вес животного

­   Информация о владельце (ФИО, место проживания)

­   Дата поступления животного

­   Дата окончания лечения

­   Диагноз первоначальный

­   Диагноз окончательный

­   Исход заболевания

 

Последующее изложение истории болезни животного следует начать с новой страницы.

В начале истории этого пункта истории болезни описываются жалобы и замечания владельца заболевшего животного. При этом нельзя ограничиваться одним только добровольным сообщением владельца, следует в обязательном порядке проводить дополнительный опрос хозяина, активно выясняя максимальное количество данных об изменении самочувствия животного.

Следующим пунктом истории болезни является описание анамнеза заболевания (anamnesis morbi). Анамнезом называют совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и других фактах, собираемых с целью использования для постановки диагноза, составления прогноза лечения, непосредственно лечения заболевания или его профилактики.

Анамнез следует излагать в строгом прямом хронологическом порядке, максимально точно отражая динамику развития клинической симптоматики. Следует также установить, получало ли курируемое животное лечение до курации и какое именно, необходимость такой информации связана с тем, что многие терапевтические средства (антибиотики, гормоны, специфические сыворотки, гамма-глобулин и т.д.) значительно изменяют картину текущего заболевания. Второй причиной будет необходимость обеспечения преемственности лечения как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара.

Следующим пунктом истории болезни будет описание анамнеза жизни (anamnesis vitae). Сведения о жизни больного животного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения. Помимо всего прочего в данном пункте истории болезни необходимо указать все сопутствующие и перенесенные заболевания. Их обычно перечисляют соответственно тяжести, в порядке ее убывания.

После анамнеза жизни описывается объективный статус животного на момент курации. Следует подчеркнуть, что физикальное обследование больного животного начинается еще до непосредственного осмотра его. Уже с момента первой встречи с ним необходимо наблюдать за его поведением и реакцией на окружающее, отмечая все малейшие изменения внешних характеристик обследуемого животного (вялость, апатия, неподвижный взгляд, возбуждение, судороги различных мышечных групп на определенные раздражители и др.). Одновременно исследуется пульс с тем, чтобы в случае необходимости оказать немедленную помощь больному животному. Настоящее состояние больного следует изучать в строгой последовательности по органам и системам, что гарантирует от пропуска важных данных.

Следующим пунктом является постановка диагноза.

Диагноз (от греч. diagnosis - "распознавание, определение") – это  определение характера и существа болезни на основании исследования больного животного. Медицинское заключение (диагноз) выдается на заболевание, физиологическое состояние (например, беременность) или на причину смерти.

Клинический диагноз записывается в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного и является основанием для проводимого лечения. Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий основного заболевания, осложнения и сопутствующей патологии.

На этапах поступления больного, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может меняться (уточняться).

В связи с чем, соответственно, различают предварительный, клинический и окончательный диагнозы.

Окончательный диагноз является неизменяемым, а его расхождение с патологоанатомическим диагнозом может стать предметом юридического рассмотрения.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб владельца животного, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и результатов физикального обследования. Искусство постановки диагноза зависит от умения наблюдать симптомы, группировать их в синдромы, соблюдая принцип от симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Среди выявленных при опросе и смотре симптомов различают решающие, опорные и наводящие.

К решающим симптомам относят специфические, патогномоничные проявления болезни. Опорные симптомы характерны для данного заболевания, но встречаются  и при некоторых других болезнях. Наводящие симптомы наблюдаются при многих заболеваниях.

Для того, чтобы обоснование диагноза звучало убедительно, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. При этом повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных является недопустимым.

В ряде случаев бывает довольно трудно обосновать предварительный диагноз одного заболевания в связи со сходностью клинической симптоматики. Куратору следует по совокупности клинических симптомов, динамики развития поставить на первое место наиболее вероятное заболевание у данного больного животного и указать другие сходные заболевания, для исключения которых необходимы дополнительные исследования.

Затем необходимо наметить план лабораторного обследования, включающий специфические и вспомогательные методы диагностики.

В историю болезни вносятся результаты всех проведенных лабораторных, инструментальных и рентгеновских исследований в динамике. Необходимо указать отклонения  от нормы и указать причину этих изменений.

Дифференциальный диагноз проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного животного. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация, т.е. обосновывается необходимость включения в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, физикального обследования, результатов лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с двумя заболеваниями.

Затем выносится окончательный диагноз и его обоснование, указывается форма (острая или хроническая), тяжесть заболевания (легкая, средней тяжести или тяжелая), а также осложнения и сопутствующие заболевания.

После вынесения окончательного диагноза описывается этиология основного заболевания. Описание включает следующие пункты:

­   Патогенез

­   Патологическая анатомия (микро и макро)

­   Лечение основного заболевания

Патогенез (от греч. pбthos — страдание, болезнь и... генез), - это механизмы возникновения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма — от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах.

Развитие учения о патогенезе — важная составная часть истории медицины в целом. Наиболее общие закономерности патогенеза — это повреждение клеток, тканей и органов, неспецифические ответные реакции организма и развитие типовых патологических процессов (например, воспаление). Причины болезней разнообразны, но число неспецифических ответных реакций ограничено, вместе с тем их выраженность и сочетание во времени у разных больных широко варьируют даже при одном и том же заболевании. Относительно постоянные неспецифические ответные реакции (повышение температуры тела, усиление образования гормонов коры надпочечников и др.) сформировались в процессе эволюции в ответ на действие различных вредных факторов (например, инфекция, травма). В механизме этих реакций важную роль играют нервная и эндокринная системы (исследования И. П. Павлова, А. Д. Сперанского, Г. Селье и др.).

Неспецифические ответные реакции и типовые патологические процессы составляют содержание общего патогенеза. В механизме развития болезней наблюдается сложный комплекс различных реакций на повреждение, которые могут быть полезными для существования вида, а для индивидуума — и полезными, и вредными, в зависимости от их выраженности, продолжительности и т.д. Так, повышение температуры тела способствует борьбе с инфекцией, но чрезмерно высокая температура сама по себе может вызвать опасные для жизни последствия (падение артериального давления и др.). Неспецифические ответные реакции лежат в основе многих общих симптомов различных болезней. Например, общая слабость, потливость, повышение температуры тела наблюдаются при гриппе, туберкулёзе, лимфогранулематозе, ревматизме и многих др. заболеваниях. Вместе с тем самостоятельные болезни и синдромы различаются специфическими, присущими каждой болезни механизмами патогенеза, составляющими содержание частного патогенеза.

Знание закономерностей патогенеза, то есть типичных ("стандартных") морфологических, биохимических и физиологических изменений тканей, органов и систем организма при определённом заболевании и соответствующих им клинических проявлений (тип лихорадки, изменения в крови и т.п.) — основа распознавания заболевания, прогноза и патогенетической терапии (то есть терапии, направленной на устранение основного патологического процесса и патогенетических факторов). Так, наследственная недостаточность образования в организме инсулина обусловливает развитие диабета сахарного, симптомы которого исчезают при систематическом введении инсулина. В отличие от патогенетической, этиологическая терапия устраняет причину заболевания, а симптоматическая терапия ликвидирует или ослабляет отдельные проявления болезни. Например, при гнойном менингите пенициллин — средство этиологической, мочегонные препараты (их назначение — снизить опасное повышение давления спинномозговой жидкости) — патогенетической, а обезболивающие средства (уменьшают головную боль и боли в мышцах, не влияя на существо болезни) — симптоматической терапии. Развитие болезни может привести к полному выздоровлению, то есть восполнению дефекта ткани и восстановлению функции, или к выздоровлению с необратимыми остаточными явлениями (например, образование рубца на месте язвы).

В следующем пункте истории болезни рассматривается лечение данного больного животного (режим, диета, медикаментозное лечение, препараты - механизм действия, данному больному назначается с такими-то целями) .

Необходимо также описать профилактику заболевания как первичную,  так и вторичную.

Профилактика – в медицине, совокупность мер по укреплению здоровья, предупреждению и устранению причин заболеваний. Первичная профилактика – меры профилактики, устранения и снижения факторов риска болезни прежде каких-либо проявлений этой болезни. Вторичная профилактика – меры по предотвращению или замедлению развития болезни.

Следующим пунктом истории болезни будет прогноз и его обоснование.

На основании динамики заболевания, характеристик больного животного (возраст, пол, вес), наличия сопутствующих заболеваний, условий жизни необходимо дать конкретное обоснование прогноза для дальнейшей жизни.

Заключительным пунктом истории болезни является эпикриз. Он представляет собой выписку из истории болезни животного и должен в возможно краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая по прочтении полное впечатление о ходе обследования больного, диагностике, клиническом течении болезни и ее особенностях, о терапии и исходе. В эпикризе должны быть отражены оценка формы болезни, учет атипичных симптомов, анализ тех или иных клинических данных, оценка применявшихся методов терапии и т.д .

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни он может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебные рекомендации; при летальном исходе в эпикризе указывается причина смерти.